有位五十多岁的结肠癌病人，肝上已经出现了转移。医生让他做基因检测，看看有没有合适的靶向药。他既做了组织测序，又抽了血做液体活检。报告一出来，全家人傻了眼——组织报告写着微卫星稳定，可血液报告却说是微卫星高度不稳定。一个说能用免疫药，一个说不能。到底信谁？ 家属急得四处打听，最后通过可愈有道联系上了日本国立癌症研究中心东医院的消化科专家。那边的医生听完情况，没有急着下结论，而是反问了一句：血液检测准不准，得看肿瘤往血里扔了多少DNA。如果病灶不在肝、肺这些血供足的地方，血液里的ctDNA浓度可能低得测不出来。 图源：摄图网 两个检测，看的是不同的东西 组织活检和液体活检，原理上就不一样。组织测序是从一个病灶上切一小块，只能反映那一个点的基因情况。液体活检抽的是外周血，测的是血液里漂浮的肿瘤DNA碎片，这些碎片主要来自全身转移灶里最活跃的那几个——通常是肝转移、骨转移这种血供特别好的。 问题就出在这儿。要是患者的转移灶长在肺、腹膜或者软组织里，这些地方往血液里丢DNA的能力很差。《JAMA Network Open》上发过一项研究，31%的影像学确认复发的结直肠癌病人，在复发时ctDNA检测仍然是阴性。这些人大多数只有肺转移。腹膜和软组织受累的病人，ctDNA的敏感性也普遍偏低。 反过来讲，血液测出某个突变而组织没测到，也不一定就是血液错了。有可能这个突变只存在于某个转移灶里，而组织活检恰好取到了没有这个突变的病灶。所以日本专家在碰到这种矛盾报告时，第一个问题永远是：病人的转移灶主要在哪些部位？如果以肺和腹膜为主，血液的阴性结果就不能当作“没有突变”的铁证。 图源：摄图网 免疫治疗相关的标志物， 不能光看血液 微卫星不稳定状态和肿瘤突变负荷，是决定能不能用PD-1抑制剂的关键指标。但在这两个指标上，血液检测经常“报高了”。 Fakih博士在2026年ASCO上讲了两个真实的教训。一个50岁的左半结肠癌病人，组织检测显示微卫星稳定，突变负荷只有2.1个突变每兆碱基。可同一份血液样本却报出了微卫星高度不稳定。另一个59岁的女性，治疗了8年之后，血液也被判为微卫星高度不稳定。要是真按血液结果给他们用上免疫药，大概率没效果，还白挨副作用。 为什么血液会报高？长期化疗和靶向治疗会催生一堆亚克隆突变，血液里累积的那些碎片可能来自已经死掉的肿瘤细胞，不代表当前活跃的肿瘤。日本国立癌症研究中心东医院的专家有一个铁律：在决定用免疫药之前，必须用组织样本复核微卫星状态和突变负荷。血液的结果只能当个线索，不能当决策依据。 图源：摄图网 血液检测也有它不可替代的地方 虽然血液检测有不少坑，但它有一个组织活检永远比不上的优势——它能反映全身肿瘤的“整体面貌”。 一个50岁的直肠癌病人，肝上密密麻麻全是转移。原发灶的HER2免疫组化评分为0，按道理不能用抗HER2的药。但治疗前抽血做的液体活检，竟然报出了ERBB2基因高度扩增。团队没按常规走，换了个方案。后来肝切下来一化验，超过95%的转移细胞都是HER2强阳性。 这个例子说明，原发灶的结果不一定代表转移灶。如果只靠组织活检，这个病人就会错过靶向HER2的机会。液体活检能捕捉到不同转移灶之间的差别，这是它最值钱的地方。 图源：摄图网 什么时候该重复抽血检测 有些病人隔三差五就抽一次血测ctDNA，生怕漏掉耐药突变。但Fakih博士说，多数时候这是在浪费钱。如果病人本来就有个驱动突变，比如KRAS G12D，不管化疗多少次，这个突变都不会变。反复测除了增加费用，什么新信息也得不到。 真正需要重复检测的场景只有三个：抗EGFR靶向药耐药之后、抗HER2靶向药耐药之后、BRAF抑制剂联合西妥昔单抗耐药之后。 最成熟的应用是抗EGFR再挑战。研究发现，停用抗EGFR药物后，那些导致耐药的RAS或EGFR突变会慢慢衰减，半衰期大约4.4个月。停药一段时间后，肿瘤可能重新对EGFR抑制剂敏感。通过血液监测这些耐药突变的消失情况，就能判断值不值得再试一次。二期PARERE研究的数据也支持这个策略，再次使用帕尼单抗的病人客观缓解率达到16%，疾病控制率61%。 深耕国际医疗行业12年 扫码 立即预约 日本美国专家会诊 海外专家第二诊疗意见 新药新方案 ▼ 把矛盾的报告交给懂行的人 面对一份互相矛盾的基因检测报告，病人和家属最需要的不是自己翻文献，而是找到一个能把所有信息串起来的人。可愈有道团队做的就是这件事——整理好国内所有的组织病理报告和血液检测结果，对接日本国立癌症研究中心东医院的消化科专家，由专家根据转移部位、治疗史和检测平台的特点，综合判断哪份结果更可信，以及下一步该做什么检查来验证。 基因检测的工具越多，决策反而越复杂。知道自己什么时候该相信血液报告、什么时候该怀疑它，比多做几次检测重要得多。
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