就诊医院：日本国立癌症研究中心东医院
吴先生（化名）确诊胃癌时，病情已经不早。 最初只是腹部不适，他以为是老胃病，买了些胃药应付。后来疼痛加重，吃饭变差，体重也往下掉，家属催着他去医院检查，结果却是胃低分化腺癌，并伴腹膜和淋巴结转移。 这意味着，根治性手术机会已经很小。对吴先生（化名）来说，治疗重点从“切除肿瘤”变成了“尽量控制肿瘤、减轻症状、延长病情稳定时间”。 之后，他陆续接受了信迪利单抗联合SOX、卡度尼利单抗联合SOX，以及白蛋白结合紫杉醇加顺铂等方案。治疗没少做，身体却越来越吃力，疼痛也在加重。家属开始意识到，问题也许不只是“药够不够强”，而是治疗路径是否需要重新整理。 在可愈有道协助下，吴先生（化名）一家把既往病理、影像、用药经过和肿瘤标志物变化整理成日文资料，预约日本国立癌症研究中心东医院院长，消化系统肿瘤内科专家土井俊彦教授进行远程会诊。对这个家庭来说，这次会诊最想解决的是：后面还能怎么走，哪些药值得用，哪些副作用不该再硬扛。 土井教授首先确认了一个现实：吴先生（化名）已有腹膜和淋巴结转移，目前根治性手术并不适合。除非后续出现肠梗阻等并发症，才可能考虑姑息性手术，比如解除梗阻或造口，用来处理症状，而不是追求根治。 这句话听起来沉重，却很重要。很多胃癌患者和家属会本能地问：“能不能切？”可晚期胃癌一旦出现腹膜转移，治疗逻辑已经改变。公开资料也指出，对于伴腹膜转移的胃癌，系统治疗仍是主要治疗方式，胃切除通常只在保守处理无效的症状性问题中作为姑息选择。 会诊的价值，就在于把方向先摆正。不是所有“积极治疗”都等于手术，也不是所有不能手术的情况都没有方案。对于吴先生（化名），接下来更关键的是药物顺序、耐受性和并发症预防。 影像没大变，不代表方案可以一直硬撑 家属最担心的是，近期肿瘤标志物升高，是不是说明现有方案完全无效。 土井教授的判断更细。他认为，虽然标志物有上升，但影像上病灶并没有明显增大，说明白蛋白紫杉醇加顺铂这个方案仍有一定控制作用。问题在于，顺铂的毒副作用较强，恶心、呕吐、肾功能损伤都比较常见，患者身体已经承受了不小压力。 这类判断比一句“有效”或“无效”更接近真实临床。晚期胃癌治疗不是只看肿瘤有没有缩小，还要看患者能不能吃饭、能不能下床、肾功能和骨髓功能能不能撑住。如果一个方案让病灶暂时稳定，却把身体拖得很差，后续治疗空间反而可能变窄。 土井教授也提到，在日本临床中，一般较少把紫杉醇和顺铂长期联合使用，更常见的二线思路是紫杉醇联合雷莫芦单抗。这种搭配既有证据，也更考虑患者耐受性。 顺序为什么重要？ 因为后面的每一步都会受前面影响 吴先生（化名）前期使用过SOX方案，这与日本一线治疗思路是接近的。问题出在后续免疫药物的使用顺序上。土井教授指出，信迪利单抗、卡度尼利单抗等药物的使用方式，与日本标准治疗指南推荐顺序并不完全一致，因此后续疗效较难预测。 这并不是说这些药不能用，而是晚期胃癌治疗很讲究“先后”。同一种药，放在不同阶段、不同组合里，意义可能不同。前线治疗消耗了身体，后线方案就会受到限制；前面用药顺序比较混乱，后面医生判断耐药机制和可选方案也会更困难。 以免疫治疗为例，CheckMate 649研究显示，纳武利尤单抗联合化疗可用于一线治疗HER2阴性晚期或转移性胃癌、胃食管结合部癌和食管腺癌，并在特定人群中带来生存获益。 但免疫治疗并不是随意加进去就能提高效果，仍需要结合HER2、PD-L1 CPS、MSI/MMR状态、既往治疗和患者体能状态综合判断。 这也是国际会诊能帮患者补上的部分：不是只问“还有什么新药”，而是把已经用过的方案重新排一遍，看后面还能接什么，哪些组合更有证据，哪些毒性可能不值得继续冒。 土井教授给出的后续路线， 更像一张“备选地图” 对于下一步治疗，土井教授建议，在当前白蛋白紫杉醇基础上，可优先考虑联合雷莫芦单抗，或考虑抗PD-1抗体联合雷莫芦单抗的方向，以争取更好的疾病控制。 雷莫芦单抗是一种靶向VEGFR-2的抗血管生成药物。RAINBOW研究显示，在既往接受过含氟尿嘧啶和铂类治疗的晚期胃癌或胃食管结合部腺癌患者中，雷莫芦单抗联合紫杉醇相比紫杉醇单药，可改善总生存期、无进展生存期和肿瘤缓解率。 这也是它被许多胃癌治疗指南纳入后线治疗的重要依据。 如果上述方案效果不理想，土井教授还提出可进入后线选择，比如朗斯弗，也就是曲氟尿苷替匹嘧啶片，或瑞戈非尼等抗血管生成相关药物。TAGS研究显示，曲氟尿苷替匹嘧啶在既往接受过至少两线治疗的转移性胃癌患者中，相比安慰剂可带来生存获益。 这张“备选地图”对家属很重要。晚期治疗最怕的是每次复查不好就临时换药，换到最后不知道为什么换，也不知道下一步还能选什么。土井教授把二线、三线乃至后续可能性提前摊开，让治疗不再只是被动追赶病情。 而是后续治疗的底座 会诊最后，土井教授特别提醒吴先生（化名）重视营养支持。 对胃癌腹膜转移患者来说，吃不下、腹胀、疼痛、恶心、体重下降很常见。很多家属把注意力都放在药名上，却忽略了一个现实：如果营养跟不上，体力下降，白蛋白低，感染风险升高，再好的方案也可能难以完成。 营养支持不是简单“多吃点”。它需要结合胃口、消化情况、腹水、肠梗阻风险和治疗副作用来调整。能经口进食时，尽量保证蛋白质和热量；如果吃得太少，需要及时和医生讨论口服营养补充剂或其他支持方式。对晚期胃癌患者来说，体重稳定、体力维持、疼痛控制和副作用管理，都是治疗的一部分。 可愈有道在这类远程会诊中，除了协助预约日本专家，也会帮助患者整理历次用药、影像和化验指标，翻译资料并提前提交。会诊中，医学翻译会把医生意见准确传达给患者和家属，避免因为语言问题错过关键信息。服务本身不替代治疗，但能让患者更高效地获得另一套成熟医疗体系下的判断。 深耕国际医疗行业12年 扫码 立即预约 日本美国专家会诊 海外专家第二诊疗意见 新药新方案 ▼ 走到晚期，更要把每一步走清楚 吴先生（化名）一家原本最痛苦的是：治疗一直在做，可为什么效果仍不理想？ 土井教授的会诊没有给出夸张承诺，却指出了一个更实际的问题：晚期胃癌治疗不能只看“药强不强”，还要看顺序是否合适、毒性是否可承受、后线方案是否还能接得上。 对吴先生（化名）来说，当前重点不是重新纠结能不能根治手术，而是在系统治疗中尽量找到更稳的节奏。现有方案有一定控制作用，但顺铂毒性需要警惕；后续可考虑紫杉醇联合雷莫芦单抗，必要时进入朗斯弗、瑞戈非尼等后线选择；若出现肠梗阻等情况，再以姑息手术处理症状；同时把营养、疼痛和体能管理放到同样重要的位置。 很多晚期患者并不是没有选择，而是选择被零散信息冲散了。一次高质量的国际会诊，价值不只是得到一个药名，而是把治疗路径重新排顺：现在做什么，下一步看什么，什么情况需要换，什么副作用不能再忍。 对于胃癌腹膜转移患者来说，时间很珍贵，体力也很珍贵。把每一步走清楚，比盲目频繁换药更重要。
